U kunt zich online inschrijven door onderstaand formulier in te vullen. 

Het groeiende aantal patiënten in onze praktijk leidt momenteel tot langere wachttijden. Om de kwaliteit van onze mondzorg te waarborgen nemen wij op dit moment geen nieuwe patiënten aan.

Deze patiëntenstop geldt niet voor gezinsleden van reeds ingeschreven patiënten en cosmetische tandheelkunde. Zodra de patiëntenstop wordt opgeheven zullen wij dit vermelden op onze website.

Indien gewenst kunnen wij u op de wachtlijst plaatsen.

Achternaam:

*

Initialen:

Roepnaam:

*

Geslacht:

man vrouw

Geboortedatum:

*

Adres:

*

Postcode:

*

Woonplaats:

*

Telefoon:

*

Mobiel:

E-mailadres:

Nationaliteit:

Overige informatie

Hoe heeft u ons gevonden?:

Maak hier uw keuze Verwijzing tandarts Verwijzing arts Verwijzing cosmetische behande Verwijzing zorginstelling Verwijzing andere instelling Via advertentie Via kennis/familie Via internet Ik zag de praktijk Anders

Wanneer bent u voor het laatst geweest?:

Wanneer? 0-12 mnd 1-2 jr 2-4 jr > 4 jr

Heeft u tandheelkundige wensen, zo ja welke?:

Wilt u meerdere personen inschrijven?:

Maak hier uw keuze Partner Kind(eren) Partner en kind(eren)

Eventueel aanvullende opmerking inschrijving partner/kind(eren):

Algemene opmerking:

Heeft u cosmetische wensen?:

*

JA NEE Misschien

Zo ja, wat zijn uw cosmetische wensen?:

Type code:*